Uw naam (*)

Uw adres (verplicht)

Uw postcode (verplicht)

Uw woonplaats (verplicht)

Uw e-mailadres (verplicht)

Uw IBAN nummer (verplicht)

JA, ik wil Vriend van Fiori Musicali worden voor het (jaar)bedrag van:

Door het aanvinken van deze optie ga ik akkoord met de jaarlijkse automatische incasso van ingevuld bedrag.